Auditionnée par la MECSS, l’Association des Directeurs d’Hôpital (ADH) a été invitée à s’exprimer sur la situation financière des établissements publics de santé, sur la gestion des emprunts structurés et sur le financement de l’investissement hospitalier. A cette occasion, l’Association a insisté sur la nécessité, pour éviter le surendettement et prévenir la vétusté dans les hôpitaux, d’accroître le financement de l’investissement par la subvention en capital, sur une échelle supérieure à celle envisagée à ce jour. L’ADH a appelé à ce que le fonds de soutien de 100M€ proposé par les pouvoirs publics soit augmenté a minima de 250M€ et qu’il ne soit pas uniquement réservé aux établissements dont le total des produits est inférieur à 100M€. L’ADH a également demandé que le fonds de soutien soit cofinancé par les établissements bancaires ayant le plus contribué à la diffusion des emprunts toxiques.
L’Association a d’abord rappelé aux rapporteurs de la mission que, si l’augmentation de l’endettement des établissements a été significative ces dernières années, le système hospitalier a connu dans le même temps une période historique de modernisation et de restructuration. Cette relance des investissements était indispensable, qu’il s’agisse de la modernisation des plateaux techniques au regard des nouvelles exigences de sécurité sanitaire, de la relance des systèmes d’information ou encore de la restructuration des unités d’hospitalisation, en lien avec le développement progressif d’une culture clientèle. L’ADH a ensuite évoqué la responsabilité partagée ayant conduit à la progression de la dette : les plans Hôpital 2007 puis Hôpital 2012 ont fait appel à des investissements privilégiant le financement par l’endettement, encouragés par les pouvoirs publics. La responsabilité des directeurs apparaît au travers de prévisions d’activité optimistes, n’anticipant pas le resserrement de l’ONDAM (bien supérieur à 2% à l’époque). La progression spectaculaire de la dette trouve enfin son origine dans la souscription aux emprunts structurés proposés par certains établissements bancaires, dont on découvrira plus tard qu’ils étaient « toxiques », c’est-à-dire facialement très attractifs mais générant un risque de coût d’exploitation excessivement élevé.
Afin d’assurer une gestion efficace de la dette, l’ADH a souligné que la solution proposée par les pouvoirs publics n’était pas suffisante, trop partielle dans sa cible et dans son volume. L’Association a demandé qu’une partie plus grande des coûts de la désensibilisation soit pris en charge par un fonds financé majoritairement par les banques les plus impliquées dans ces contrats plutôt que par l’ONDAM. Au regard de l’enjeu global (1 milliard d’euros d’emprunts les plus risqués pour 70 établissements), un dispositif d’accompagnement supplémentaire de 250 M€ au minimum parait nécessaire pour envisager des transactions acceptables avec un objectif de partage du risque.
L’ADH a enfin appelé à une réforme de l’organisation sanitaire et une évolution des modes de financement pour atteindre un système plus économe et équitable. L’ADH a dans ce cadre proposé plusieurs pistes : soutien accru des pouvoirs publics, aides à la contractualisation, meilleure prise en compte des réalités de territoire, simplification des procédures d’emprunt et de financement des investissements, réflexion sur le mode de financement des investissements immobiliers, actuellement liés dispositif T2A. Pour l’ADH, la création des Groupements hospitaliers de territoire, inscrite dans le projet de loi de Santé, pourrait en outre être un vecteur de simplification et d’efficience économiques important.
Vous trouverez en pièce-jointe la contribution ADH remise aux rapporteurs de la MECSS et ci-après le lien vers l’audition : http://videos.assemblee-nationale.fr/video.6293.mecss–dette-des-etablissements-publics-de-sante-20-janvier-2015.
